合気道習志野道場

入会申込書

承諾書をよく読んで署名をお願いします。

フリガナ

氏名

住所
生年月日
         年     月     日      歳
連絡先  TEL

連絡先  携帯

緊急連絡先
電話番号                      氏名
学校名

職業

紹介者

級又は段位
   初心者       級         段 ( 他武道      級     段  )
前所属団体又 
現所属団体名

   

メールアドレス

保険 (〇つける)
  スポーツ保険に加入する         普通傷害保険加入済み


承諾書(よくお読み下さい。)

1、私は入会するにあたり、規約を熟読し、主催者・指導者の指示、および稽古場の規則やマナー、注意等を尊守します。また、私は稽古に際して、事故や怪我の無い様、充分安全に配慮して稽古に参加します。

2、この稽古に於いて万一起きた怪我、事故等を含む一切の責任や損害について、決して主催者・指導者・会場関係 者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対してその責任を追及したり、賠償の請求を一切行いません。

3、スポーツ保険に加入すること。(普通傷害保険加入者は不要です。)私が怪我、事故、その他損害を引き起こした当事者となった場合は、事故に起因するすべての賠償責任を負い、円 満に解決します。

4、私が主催者・指導者、会場の規則やマナーに反した場合は、稽古中止や退場、受付拒否などの処分に対し異議な く 従います。

5、参加費はいかなる理由でも返還しません。

6、この稽古における画像、音声、映像、などの記録は全て主催者に帰属し、勝手にそれを電子媒体(ビデオ、録音)に 記録したり流布しません。以上について承諾し、署名いたします。

年       月       日     

入会者署名                   印   

メール/mmytk3229@gmail.com








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